診療予約 078-431-0696
info@kojima-cl.org
アクセス
駐車場3台完備･駐輪場有
名前
ふりがな
生年月日
年齢
性別
住所
※～県～市までご記入ください
電話番号
メールアドレス
メールアドレス(確認用)
※手入力をお願いします
返信のご希望
診察券番号
当院での診察日
お問い合わせの種類
※以前受診されたことがある方のみお選びください
お問い合わせの内容